第11回日本柔道整復・接骨医学会

平成14年12月22日（日）13：00～

【スライド1】

徒手整復術の適応と限界

足部多発骨折の１症例

清野鍼灸整骨院　　　　　　　　　　　　　　清野充典

明治鍼灸大学医療技術短期大学部　　澤田規・中村辰三

【スライド2】

【はじめに】

柔道整復術は、徒手的に非観血的療法を行える伝統的な治療法であると認識しています。今回私達は、海外渡航中に両足部を骨折し、現地で整復せず応急固定のまま帰国した患者が、診療を希望したので往診しました。受傷後13日間経過していた症例に対し治療を行い、良好な結果を得た左足第2,3,4,5中足骨骨折と右腓骨下端部骨折の多発骨折症例について報告致します。

【スライド3】

症　例：５７歳　　女性

主　訴：左足部の痛み、右足関節部の痛み

受傷機転：北京市の弟宅で玄関先の段差につまずき転倒した際に受傷。

海外での経過：

患者は日頃から中医学に関心を持っており、激痛はあったようですが、重傷とは自覚していなかったため、受傷後２日間は気功治療を受けていました。しかし症状の変化がないため、受傷後６日目に整形外科医の診察を受けました。レントゲン写真の結果両足部の多発骨折と診断、日本での治療を勧められ、整復することなくギプス固定を両足に施行されました。

【スライド4】

国内での経過：

受傷後11日目に車椅子で帰国し、13日目に患者より往診の依頼を受けました。症状や中国でのＸ線より観血的療法の選択枝を考慮し、インフォームドコンセントを行ったところ保存療法を希望したため徒手整復による治療を行いました。

既往歴：右大腿骨骨折・右肋骨２部位骨折（28歳・交通事故）、左橈骨折（51歳・転倒負傷）

現　症：腫脹著明、皮下溢血斑（＋）、軸圧痛・介達痛（＋＋）、足部の変形（＋）、足部の血行状態良好、左第２中足骨底部に内出血。

【スライド5】

これが受傷直後のレントゲン写真です。

スライド左は左足の写真です。第２中足骨底部に骨折線が認められます。

スライド中央も左足の写真でやや斜位方向です。左第２・3・４・５中足骨に骨折が認められます。

スライド右は右足関節正面像です。右腓骨下端部に骨折線が認められ、足関節が不安定な状態になっているのがわかります。

以上のようなレントゲン写真が見られたため、中国人医師と患者本人との相談により日本で治療をすることとし、受傷部位を応急的にギプス固定したとのことでした。

【スライド６】

【治療】

X線を慎重に読影した結果、第２中足骨が短縮しているのは、足底に転移しているためと判断しました。

右腓骨下端部の骨折については、患部を固定しながら足関節を整復した後、骨折部位を直圧にて整復・固定を行いました。両足を不自由な固定をすると行動の制限が著しく予後が悪いだろうと考え、左足の固定に重点を置く方針とし、右足はテーピングしたのち、すだれ副子をもちい、包帯固定のみとした。（その際怪我の状況から、しばらく歩行困難、車椅子生活であろうという事も念頭においていた）その後、左足部の処置を開始しました。

左足部の徒手整復を実施するにあたり、整復の順序をよく検討した結果、一番牽引力を要する第２中足骨を優先する事にし、他の骨折部位はわずかな力で整復できるだろうと推定、第２中足骨の骨折部位を整復可能な位置に持っていく事に全力を上げました。第2・3中足骨と第３楔状骨を持ち上げながら、第２中足骨の中枢骨片の骨頭部上辺を足先に向かって約45度の方向に強く押し上げました。（この整復で、中足骨が５本正常な位置になりました。）整復は一箇所一箇所別々に行ったわけではなくほぼ同時に連動して行っています。両手で足を包み込むように行いました。

次に第２中足骨の位置がずれないように保持しながら、第４中足骨、第5中足骨を整復し第4･5中足骨間に綿花の枕子用い骨折部位を安定させ、最後に第３中足骨を整復しました。

【スライド７】

その後に注意した点は中足骨同士が癒合しないことでした。安定を保つために綿花の枕子を細長く硬さを一つ一つ吟味し、左第1･２中足骨間、第２･3中足骨間、第3･4中足骨間の順に入れ、枕子の固定は、患者に痛みや痺れが出ていないかを確認し慎重に進めました。その後第2中足骨の下方転移を防ぐ事を目的として、第２中足骨を中心に足底にアルフェンスをし、下腿部をクラーメル副子にて固定を行いました。距腿関節の異常を認識していましたが、最初に整復を行う事によって第2中足骨の骨折部位の変化を予測しづらかったため、卦折部位が癒合し始めてから整復しても治癒に導けるであろうと判断し、足関節の動揺・悪化を防ぐためにクラーメル固定しました。左足は絶対つかないよう指示しました。

【スライド８】

治療が深夜に及んだため整復後のレントゲン撮影は翌日となりました。そのレントゲン写真がこのスライドです。中足骨が5本とも整復位が良好のためそのまま医師の同意を得て、保存療法を継続しました。

【スライド９】

これは受傷後39日目の写真です。骨折の治癒過程において、第２中足骨が下方に再転移しない事を最大の注意点とし、足底のアーチを維持するように努めました。左足関節は26日目に整復しました。左中足骨骨折の固定の除去は46日後、治療開始74日後に終了としました。尚、右腓骨下端部骨折は治療開始後32日後に治癒と判定し固定を除去しました。

【スライド１０】

【考察】

今回の症例のような多発骨折における徒手整復術が可能かを判断するためには、現状の正常な状態を解剖学的に想定し、徒手整復が可能な方法を頭の中でシミュレーションを行い、どの様に牽引し、どのような方向に力を加えれば整復可能かを明確にすることが整復可否の鍵を握ると考えられます。

その際、

A．整復の順序を決定する。

B．整復操作を一連の動作の中でほぼ同時に完了することの予測を立てる。

C．固定方法を決定する。

以上のことを術前に確実に行う事が必要です。

また、自分の整復術・包帯術の技量を推し量ることも大切です。柔道整復師の有資格者が助手としてサポートできる環境があればベストといえます。

次に、保存療法の適否を判断するポイントとして、整復位の保持が可能か否かの判断が重要です。解剖学的知識を踏まえて臨床家として瞬間的な決断力が要求されます。

尚、患者や家族の理解、協力がえられる事はプライマリーであると同時に最も重要事項であることを付け加えておきたいことです。

【スライド１１】

【結語】

今回の症例のような多発骨折における保存療法の重要なポイントとして整復の順序があげられます。整復操作は一連の動作の中でほぼ同時に完了する必要があります。また整復位の保持が可能か否かも保存療法を行う上で判断が必要です。足部は軟部組織が薄いため腫脹が予測され、固定時における包帯の緊縛度にも注意が必要です。